Aanmeldformulier hulp gedupeerden

Aanmeldformulier hulp gedupeerden

U bent gedupeerd door de affaire kinderopvangtoeslag. De gemeente wil u helpen om een oplossing te vinden voor de problemen die u hierdoor heeft. We nemen graag contact met u op voor een eerste kennismaking.  Daarvoor hebben we een aantal gegevens van u nodig.
Vult u het formulier helemaal in, dan kan uw consulent u zo snel en zo goed mogelijk helpen.

Uw naam
Uw adres
Uw Geboortedatum
Het telefoonnummer waarop u overdag bereikbaar bent
Uw e-mailadres
Uw beoordeling door de Herstelorganisatie Toeslagen van de Belastingdienst
 
Ik heb mij aangemeld bij de Herstelorganisatie Toeslagen van de Belastingdienst (optioneel)

Ik heb een tegemoetkoming voor het wachten (750 euro) ontvangen (optioneel)

De belastingdienst heeft aangegeven dat ik in aanmerking kom voor € 30.000 compensatie of tegemoetkoming (optioneel)

Ik heb bij de belastingdienst aangegeven een integrale behandeling te willen (optioneel)

Uw hulpvraag
Heeft u dringend hulp nodig? (optioneel)

Helpt of ondersteunt de gemeente u op dit moment met het oplossen van problemen die het gevolg zijn van het onterecht moeten terugbetalen van kinderopvangtoeslag? (optioneel)

Verwerking gegevens
 
Gaat u ermee akkoord dat uw persoonlijk begeleider, de casusregisseur, voorafgaand aan het kennismakingsgesprek nagaat of u al hulp van de gemeente ontvangt en welke gegevens van u in dit kader binnen de interne systemen van de gemeente worden of zijn verwerkt?

Meer informatie over hoe we uw gegevens beschermen vindt u hier.